Tiltakspakke for familier med barn som strever med alvorlig følelsesreguleringsvansker og utagering

Hva er følelsesreguleringsvansker og utagering

Noen ganger blir følelsene våre såpass sterke at vi reagerer på uhensiktsmessige måter. Vi kan utagere verbalt og fysisk, og det er vanskelig å roe seg ned og fungere normalt. Dette kan føre til at det blir vanskelig i relasjonene med familiemedlemmer og venner. Det kan gjøre det vanskelig på skole og fritidsaktiviteter.

Ved AAH tenker vi på følelsesreguleringsvansker og utagering som resultat av en biologisk sårbarhet for sterke følelser, som forverres av ytre påkjenninger, som stress, krav, forventninger, kritikk, mas og kjeft. Vi kaller dette en biopsykososial modell (se neste side). Selv om utagering kan oppfattes av andre som bevisst og instrumentelt, ser vi ofte at utagering ender med (og noen ganger også forårsakes av) skam- og skyldfølelse hos barnet eller ungdommen. Vi mener derfor at det er viktig å hjelpe den som strever med å bli kjent med følelsene sine, oppleve aksept for det som er vanskelig, og å utvikle gode ferdigheter for å regulere følelser. Mye av dette arbeidet skjer via de voksne rundt barnet. De voksne får informasjon og trening i måter å forebygge, håndtere og reparere vanskelige situasjoner.

Biopsykososial teori

Bio:

Medfødt biologisk sårbarhet for følelser

• Reagerer fortere
• Reagerer kraftigere
• Trenger lengre tid til å roe seg ned

I tillegg:

• Mangler ferdigheter for å regulere (kontrollere) følelsene

Psykososial:

Invaliderende omgivelser kan noen ganger straffe en person for å vise følelser, og noen ganger belønne sterke følelsesuttrykk. Dette kan føre til at personen noen ganger skjuler følelsene sine, får sterkere følelser, eller kjenner seg forvirret og ikke lenger tør å stole på egne følelser (selvinvalidering).

Vansker med å regulere følelser

Toleransevinduet

Vi bruker en del illustrasjoner når vi snakker om følelsesregulering og utagering. Under ser du en illustrasjon av det vi kaller for toleransevinduet. Toleransevinduet sier noe om følelsesmessig aktivering, og at vi mennesker fungerer best når vi er i toleransevinduet. Når vi er over- eller underaktivert kan vi ofte reagere uhensiktsmessig og ikke få med oss det som skjer rundt oss. Målet med følelsesregulering er å komme inn igjen i toleransevinduet. For barn som utagerer ser vi at de oftest blir overaktiverte, og ikke så ofte underaktiverte. Dette kan skje ved for eksempel forventningsbrudd, skuffelse, opplevelse av urettferdighet, kritikk, masing og grensesetting. Vi er alle forskjellige, og i perioder av livet vil de fleste oppleve å tåle mindre belastning. Toleransevinduet påvirkes også av fysiologiske variasjoner, som søvn og matinntak. Barn som har levd med følelsesreguleringsvansker over tid, eller har opplevd vonde hendelser i livet, har ofte et smalere toleransevindu. Da er terskelen lavere for å reagere uhensiktsmessig i situasjoner som oppleves krevende.

Sorteringsfilter

Det er ikke alltid enkelt å se utenpå mennesker hvordan de har det på innsiden. Noen ganger kan vi ha det vanskelig og føle oss overveldet, men fortsatt fungere ganske upåfallende. Barn som strever med følelsesregulering er ofte overveldet i lang tid før de utagerer. For å forstå dette bruker vi en illustrasjon vi kaller sorteringsfilter. Det handler om i hvor stor grad vi mennesker klarer å skjerme oss fra inntrykk utenfra, og i hvor stor grad dette påvirker oss. Når vi blir slitne eller følelsesmessig aktivert, svekkes dette filteret, maskene i filteret blir større, og vi vil påvirkes sterkere av inntrykk. Det er derfor nyttig å huske på at vi kanskje må se etter tidlige tegn på overaktivering, og at vi må tenke forebyggende for å unngå utageringssituasjoner. Ofte kan det virke som om utagering skjer som lyn fra klar himmel, men sorteringsfilteret kan hjelpe oss med å huske på at det ofte er flere årsaker som sammen skaper overveldelse og til slutt utagering.
 
Hvordan er det å være forelder til utagerende barn?
Foreldre til utagerende barn forteller oss ofte at de er slitne, at de er veldig bekymret for hvordan det skal gå med barnet, at stemningen i familien er dårlig, at de har mye skam- og skyldfølelse, og at det er vanskelig å holde roen når barnet utagerer. Mange foreldre forteller også at de får negative tanker om, og følelser overfor, barna sine. Flere foreldre forteller at også de selv kan ha problemer med følelsesregulering og lett bli sinte og oppfarende. 
Det å leve i en svært krevende situasjon over svært lang tid, tærer på kreftene. Det er ikke rart at foreldre reagerer med kraftige følelser selv og er usikre på hvordan de skal forebygge, håndtere og reparere utageringsepisoder. I tillegg opplever de ofte at mange rundt dem blander seg i barneoppdragelsen, og selv om dette ofte er godt ment, oppleves det ofte som en ekstrabelastning for foreldre. Løsningsforslag kan ofte fremstå bagatelliserende og provoserende, og mange foreldre forteller at andre voksne ikke forstår hvor ille det kan være, eller hvor vanskelig det er å hjelpe barna. Det er viktig å huske på at når barn følges opp av BUP, og spesielt når det er såpass alvorlig at de får hjelp av hjemmesykehuset, er problemene av en slik art at det er behov for profesjonell hjelp for å komme ut av situasjonen. Dette betyr ikke at BUP eller hjemmesykehuset overtar ansvaret for å hjelpe barna, og vår holdning er at det beste for barna er om foreldrene får hjelp til å løse situasjoner hjemme og bidra til at barna utvikler mer hensiktsmessige ferdigheter for følelsesregulering. I dette ligger det både teoretisk opplæring om sinne, skam, aggresjon og følelsesregulering, praktisk opplæring i konkrete og evidensbaserte foreldreferdigheter, øvelse sammen med behandlerne i hjemmesykehuset og hjemmeoppgaver.

Hvordan er det å være et utagerende barn?
I det teoretiske rammeverket for dialektisk atferdsterapi for barn (DBT-C), som hjemmesykehuset arbeider ut ifra, kalles disse barna for «supersansere». Dette betyr at de har evnen til å ha veldig sterke følelser. Det er ikke utelukkende negativt, og supersansere opplever ofte positive følelser sterkere enn andre barn, og de er ofte kreative, empatiske og omsorgsfulle, selv om det ikke alltid ser sånn ut utenfra. Slagsiden er at også negative følelser oppleves så sterke at barnet overveldes og handler uhensiktsmessig. Dette fører ofte til sterke reaksjoner fra både voksne og jevnaldrende, og det blir en ond spiral. Mange av barna som strever med alvorlige følelsesreguleringsvansker har ofte mye skyld- og skamfølelse og dårlig samvittighet for handlingene sine. Det er ikke alltid dette kommer til uttrykk. Skyld- og skamfølelse fører ofte til dårligere selvbilde, noe som igjen øker sårbarhet for sterke negative følelser, som igjen fører til mer utagering, og som til slutt fører til enda mer skyld- og skamfølelse. Supersansere har behov for foreldre som klarer å beholde roen også i svært krevende situasjoner, som hjelper dem til å legge til rette for hensiktsmessige måter å reagere på, og som lærer dem gode følelsesreguleringsstrategier. Vi tenker at supersansere trenger superforeldre, og det er dette hjemmesykehuset kan hjelpe foreldrene med å få til.
Følelser er informasjon og kommunikasjon, og ikke fakta, selv om det kan føles sånn innimellom, spesielt hvis følelsene er veldig sterke. Noen ganger er det også sånn at vi har sammensatte følelser, eller at noen følelser kan dekke over andre følelser. Dette er spesielt sant for sinne-følelsen. Det ligger ofte andre følelser under, som kan være vanskelige å få øye på. På neste side er det en engelsk illustrasjon som viser noen av følelsene som ofte ligger under sinnet.

  
Hvordan fungerer hjernen og kroppen i utageringssituasjoner?
Menneskekroppen og hjernen har systemer for å håndtere både stress og kritiske situasjoner på en hensiktsmessig måte. Når vi blir redde eller sinte har vi en tendens til å mobilisere og bruke krefter på en måte som skal beskytte oss, fjerne oss fra farlige situasjoner, eller skremme vekk trusler. Musklene strammer seg, vi puster fortere, noen kroppsfunksjoner (som fordøyelsen) reduseres, og det strømmer blod til armer og ben. Når vi mennesker, både barn og voksne, opplever kraftig følelsesmessig aktivering, altså får veldig sterke følelser, hender det at fornuften og tankevirksomheten svekkes. Da handler vi ofte mer instinktivt på følelser og reagerer på den situasjonen vi er i. Når barn utagerer er det ofte vanskelig å få ordentlig kontakt, og det er vanskelig å føre en rolig og saklig samtale. Mange foreldre forteller at de forsøker å snakke med barna mens de utagerer, for å roe dem ned, snakke dem til rette, eller sette ting i sammenheng for dem. Vår erfaringen er derimot at barnet ofte ikke er tilgjengelig for den typen samtaler når de er emosjonelt overaktiverte. Da trengs det ofte færre ord og andre strategier for å roe situasjonen.

Dialektisk atferdsterapi
I AAH jobber vi ut fra en behandlingsmetode som kalles dialektisk atferdsterapi (DBT). Dialektikk betyr at det som tilsynelatende kan fremstå som motsetninger kan være sanne samtidig. Eksempler kan være ambivalens eller paradokser, som at man ønsker å dø og leve samtidig, eller at man er glad i barna sine, samtidig som man kjenner på sterkt negative følelser overfor dem. I DBT er kjernedialektikken mellom aksept og endring av situasjonen, der begge er nødvendige for bedring. DBT ble først utviklet for voksne mennesker med følelsesreguleringsvansker, selvskading og selvmordsproblemer. Metoden ble deretter tilpasset ungdommer med samme type problematikk, og nylig er det utviklet en tilpasset metode for barn (DBT-C) som strever med alvorlig irritabilitet, aggresjon og utagering. I DBT er behandlingsmålet å ha et liv som er verdt å leve, og det handler hovedsakelig om å bli kjent med egne følelser og reaksjoner, lære seg ferdigheter for å forebygge, tåle og redusere vonde følelser, og utvikle ferdigheter for å regulere følelser på en mer hensiktsmessig måte. I DBT-C er mye av behandlingen rettet mot foreldre, i form av opplæring, veiledning, trening sammen med terapeut og hjemmeoppgaver. Metoden har god effekt, men bare dersom foreldrene forplikter seg til å følge opp behandlingen og øve hjemme med egne barn. Ferdighetene det trenes på er mindfulness (oppmerksomt nærvær), holde ut-ferdigheter, det å tenke og handle dialektisk, validering, atferdsendringsstrategier, følelsesregulering og mellommenneskelige ferdigheter. Alle barn, foreldre og familier er forskjellige, og derfor tilpasses behandlingen til den enkelte familie. Som en del av behandlingen skal foreldre fylle ut det vi kaller dagbokkort, der både foreldrenes og barnas følelser og atferd registreres daglig. Dette gjør vi både for å registrere hvordan det er og eventuell endring, men også for bevisstgjøring. Vi bruker også kjedeanalyser for å gå gjennom vanskelige situasjoner og finne gode løsninger sammen. En kjedeanalyse er et hjelpemiddel for å se sammenhengen mellom sårbarhet, utløsende hendelser, tanker, følelser og handlinger som ofte blir samspillsmønstre i familien som opprettholder og forverrer vanskene. 
Hvis du vil lære mer om DBT-C, kan du lytte til denne episoden i Foreldrerådet-podcasten med psykologspesialist Per Martin Løken, som også er seksjonsleder for Akuttambulant hjemmesykehus og DBT-/DBT-C-terapeut. Episoden handler om hvordan forstå og møte barn med følelsesreguleringsvansker i lys av DBT-C. Trykk på Spotify-logoen, så åpnes episoden i Spotify, eller google «podcast sinte barn Løken», så dukker det opp flere lenker til ulike podcast-leverandører. LENKE: https://open.spotify.com/episode/0YJbVmUpM22In0qYrh5Ndn?si=IjTAATmhR5SNrNl5443pFQ&nd=1&dlsi=c21421abb150498f 
I den neste delen går vi gjennom tre metaforer som vi benytter i foreldreveiledningen, for å illustrere dialektikk, validering og atferdsendringsstrategier (Per Martin Løken, Aftenposten, 2021).
 
Øy –  se situasjoner fra den andres perspektiv (dialektikk)

Det å forsøke å se situasjoner fra den andres perspektiv er en svært krevende øvelse. Vi er vant til å forholde oss til verden fra vårt eget ståsted og reflekterer sjelden over at det kan se annerledes ut for andre. 
Se for deg at du som forelder sitter i en båt og ser mot en øy. Barnet ditt sitter i en båt på den andre siden av øya, og dere snakker sammen på telefon for å finne ut om dere skal gå i land eller ikke. 
Fra din båt ser du hvit sandstrand, palmer og et majestetisk fjell i bakgrunnen. På den andre siden av øya ser derimot barnet ditt en bratt fjellvegg som går rett ned i havet, med mange skarpe skjær som stikker opp fra vannskorpen.
Du sier til barnet at du aldri har sett en mer idyllisk øy, mens barnet ditt blir sjokkert over at du kan være så dum at du vil gå i land på et så farlig og stygt sted. 
Hvis både du og barnet insisterer på at dere selv eier sannheten, kommer dere ikke til å bli enige, og begge vil synes den andre er urimelig. Dersom dere i stedet tar høyde for at øya kan se ulik ut fra ulike vinkler og er villige til å få et innblikk i den andres perspektiv, vil dere oppleve økt forståelse og mulighet for enighet. 
Barn og ungdommer er nærmest programforpliktet til å være uenige med foreldrene sine. Det er derfor den voksne som først må våge å undersøke øya fra flere sider. Ved å vise at man kan være fleksibel og at en sak ofte har flere sider, er den voksne en god rollemodell. Det er god læring.
 
Hus og grunnmur – barnets atferd og selvfølelse (validering)
 
Ofte blir vi voksne opptatt av å fikse, endre og forbedre barna våre. Vi vil at de skal takke for maten, komme seg på skolen i tide, prioritere lekser, være sammen med familien, legge vekk mobilen, spise sunt og trene.
Sammenlign dette med å reparere huset, for eksempel en dør som har gått av hengslene, et knust vindu eller en ødelagt takrenne. Huset symboliserer barnets eller ungdommens atferd, mens grunnmuren symboliserer selvfølelsen.
Noen ganger går hus i stykker fordi grunnmuren ikke er stabil og robust nok. Hvis vi bruker all tid og energi på å reparere huset mens grunnmuren svikter, risikerer vi at huset får nye skader like fort som vi reparerer. 
For å styrke selvfølelsen må vi akseptere barnet som det er, og gi uttrykk for at barnets følelser gir mening, selv om atferden kanskje er urimelig. 
Eksempler på hva du kan si: 
«Det er ikke så rart at du blir skuffet, sint og lei deg når du forventet at bestevennen din skulle overnatte i dag, og så kunne han ikke likevel» 
«Nå lurer jeg på om du synes jeg er en skikkelig idiot som sier at du ikke får dra på fest i dag. Jeg vil tro at du tenker at jeg ikke forstår hvor viktig det er for deg å være på akkurat denne festen». 
Det å møte barnets opplevelser på denne måten er ikke nødvendigvis en måte å løse problemet på, men det kan roe situasjonen der og da. I tillegg viser du barnet at barnets følelser er gyldige og gir mening i akkurat den situasjonen. Dette kan du gjøre uten å akseptere handlingen. Man kan altså forstå at barnet blir sint og får lyst til å slå, selv om man samtidig er tydelig på at det ikke er greit å faktisk slå.
 
Kakaomaskin – gi oppmerksomhet (atferdsendring)
 
Vi mennesker lærer av å gjøre ulike aktiviteter og se hvilken respons vi får. Dersom vi får ros eller belønning som følge av en handling, øker det sjansen for at vi gjentar handlingen. Dersom vi ikke får denne oppmerksomheten, reduseres sjansen for gjentagelse.
Dette kan sammenlignes med en kakaomaskin: Hvis du trykker på knappen, får du kakao. Du lærer at knapp = kakao. 
Et barn som innfinner seg ved middagsbordet når middagen er servert (trykker på knappen), får spise varm mat sammen med familien (kakao). En ungdom som øver til en prøve (trykker på knappen), får bedre karakter (kakao). 
Også uønsket atferd kan øke som følge av oppmerksomhet. Et barn som sier «fuck you» (trykker på knappen) til forelderen som ber henne gjøre lekser, får kjeft og blir bedt om å gå på rommet uten å gjøre lekser (kakao). 
Som forelder kan det være lurt å overse mindre alvorlig atferd som stygt språk og slamring med dører. Vi gir altså ikke kakao når barnet trykker på knappen. Ofte vil den uønskede atferden øke litt (trykker litt hardere på knappen, eller til og med rister i maskinen). Men så lenge barnet ikke skader seg selv, andre eller gjenstander med høy verdi, kan du fortsette å overse. Hvis du derimot til slutt eksploderer (kakao), lærer barnet at det funker å holde ut og eskalere atferden (trykke hardere på knappen og riste i maskinen).
Hvis du må gripe inn for å stoppe skadelig atferd, er det viktig å være helt rolig og nøytral i stemmen, ansiktet og kroppsspråket. Da viser du at du kan håndtere konflikter på en rolig måte, i stedet for å miste besinnelsen og kjefte.
Det er avgjørende at du umiddelbart gir oppmerksomhet til barnet når det viser ønsket atferd igjen, etter at du har oversett uønsket atferd, eller dersom barnet gir seg med den uønskede atferden.
Tydelig kommunikasjon
Når familier preges av konflikt, blir kommunikasjonen ofte negativt påvirket. Det blir mye masing, kjeft og krangling, og det er ikke uvanlig at både barn og foreldre blir høylytte. Vi ser ofte at samspillet i familien blir tvingende, noe som vil si at det er preget av maktkamper, og at partene forsøker å få sin vilje på en lite hensiktsmessig måte. Samarbeid om å løse konfliktene blir umulig. Av erfaring ser vi at foreldre ofte har god effekt av å jobbe med bevisstgjøring, endring og tydeliggjøring av sin kommunikasjon når de er sammen med barna sine. Helt konkret kan dette handle om hvor, hvordan og når man gir beskjeder, og vi har noen tommelfingerregler det kan være lurt å følge.
Vær spesifikk og fortell barnet nøyaktig det du vil at det skal gjøre.
-    «Nå kan du legge lekene dine tilbake i esken» 
-    «Heng opp klærne dine og re sengen din, er du snill»
Vær rolig og ha et nøytralt eller positivt stemmeleie. Roping og skriking vil ofte føre til en konflikt, og dermed redusere sjansen for at barnet gjør det du vil at det skal gjøre.
Vær fysisk nær barnet og oppnå øyekontakt. Hvis du er langt unna barnet og roper en beskjed, er det større sjanse for at barnet tolker deg som streng, og du mister sjansen til å gi god veiledning på det du ønsker at barnet skal gjøre.
Gi en beskjed som en beskjed, og ikke som et spørsmål. Hvis du gir en beskjed ved å stille et spørsmål, er det stor sjanse for at barnet svarer på spørsmålet («NEI!»), fremfor å gjøre det du ber om.
Timing er viktig. Finn et tidspunkt for beskjeden kort tid før du ønsker at atferden skal forekomme, og helst i situasjoner der barnet ikke er oppslukt i andre aktiviteter. Dette øker sannsynligheten for at barnet vil gjøre det du ber om.

Praktiske tips og råd i utageringssituasjoner
Når du er midt i en utageringssituasjon er det lurt å tenke på sikkerhet først. Som forelder er det viktigste du gjør å hindre at barnet ditt, noen andre eller du selv blir skadet. Det er lurt å ikke fremstå aggressiv i kroppsspråket. Vi ser god effekt av at foreldre ikke «tårner over» barnet, men gir litt avstand og kanskje setter seg på huk (dersom det ikke medfører risiko for skade). Videre kan det være lurt å ikke presse barnet inn i et hjørne, slik at den eneste måten å komme ut av situasjonen på, er å gå gjennom foreldrene, ofte ved bruk av fysisk makt. Sørg for at barnet har en «nødutgang» og kan løpe til f.eks. rommet sitt eller badet. Det er alltid bedre at barnet fjerner seg fra situasjonen, enn at det resulterer i utagering (forutsatt at barnet ikke utsetter seg for fare, f.eks. ved å løpe mot en trafikkert vei).
Noen ganger er det helt nødvendig å holde fast barnet, for å forhindre skade. Det er alltid viktig at man ikke bruker mer makt enn man må for å sikre situasjonen, og det er aldri tillatt å bruke vold mot andre mennesker, bortsett fra i nødvergesituasjoner. Avdeling for barn og unges psykiske helse ved Oslo universitetssykehus har utarbeidet en kort film som demonstrerer plassering, kroppsspråk og holding på en god måte. Trykk på OUS-logoen, så åpnes videoen i YouTube. Lenke: https://youtu.be/KvRn7O8077o
I tillegg til referansene i teksten, har vi brukt følgende kilder ved utarbeidelse av denne tiltakspakken:
-    Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Marsha Linehan (1993)
-    Opplæringsmateriell om DBT-C, Francheska Perepletchikova
-    Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents, Miller, Rathus & Linehan (2007)
-    Utviklingstraumer – Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi, Nordanger & Braarud (2017)
-    Psykoedukativt materiell fra PEF, TIPS Sør-Øst, OUS
-    Materiell fra FOMA (forebygging og mestring av aggresjon), BUPA, OUS

Tilbake til oversikt over tiltakspakker (LENKE).

Neste side: Tiltakspakke for psykose (LENKE)